Toxidermies par erreur de délivrance médicamenteuses : rapport de cas et étude de la pharmacopée française

Publication date: December 2017
Source:Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 144, Issue 12, Supplement
Author(s): C. Cassius, C. Davis, L. Valeyrie-Allanore, P. Bravard, D. Carre-Gislard, P. Modiano, P. Wolkenstein, O. Chosidow
IntroductionLes erreurs de délivrances sont à l'origine de 37 % des erreurs médicamenteuses et incluent les homonymies médicamenteuses. Le but de l'étude était de colliger les cas français de toxidermies (notamment syndrome de Stevens-Johnson [SJS] et syndrome de Lyell [nécrolyse épidermique toxique, NET] [SJS-NET] et DRESS) induites par des erreurs de délivrance médicamenteuses en raison de la similarité orthographique ou phonétique des médicaments et de faire une analyse de la pharmacopée française concernant les médicaments inducteurs des toxidermies les plus graves, c.-à-d., SJS-NET.Matériel et méthodesUn appel à cas de toxidermies induites par erreur de délivrance a été réalisé auprès du groupe toxidermie (FISARD) de la SFD. Une recherche systématique auprès de la base de données de l'ANSM entre 1985 et 2016 a été également réalisée. Ensuite, 186 médicaments pourvoyeur de SJS/NET (nom de marque et dénomination commune internationale [DCI]) ont été comparés aux 4099 médicaments disponibles en France, en prenant en compte chaque lettre avec un coefficient plus important pour les lettres de début et de fin (importantes dans la reconnaissance visuelle des mots). Chaque comparaison était cotée entre 0 (pas de similarité) et 1 (similarité exacte). Ont été exclus, les médicaments avec voie d'administration différente, de même classe pharmacologique et topiques. Nous avons considéré 2 limites de coefficient : 0,5 pour les homologies à risque et 0,7 pour les homologies à haut risque.ObservationsNous avons pu retrouver : –4 cas de toxidermie grave–3 SJS/NET et 1 DRESS (Tableau 1) – par confusion entre Lamisil^* (terbinafine) et Lamictal^* (lamotrigine) ; –4 cas de toxidermies non graves ou de toxicité spécifique : 1 par confusion entre Météoxane^* (siméticone+phloroglucinol) et Méthotrexate, 1 par confusion en Daktarin^* (miconazole) et Dakin^* (hypochlorite de sodium), 2 par confusion entre Lamisil^* (terbinafine) et Lamictal^* (lamotrigine).RésultatsQuatre cent cinquante et une homologies à risque et 36 homologies à haut risque potentiellement pourvoyeuses de toxidermie sévère ont été trouvées (Tableau 2). Les noms de marque étaient plus pourvoyeur de confusion (78 %) comparé aux DCI et il s'agissait majoritairement d'antibiotiques.ConclusionNotre étude démontre qu'il existe un certain nombre d'homologies à risque d'erreur, tout particulièrement pour certains noms de marque. Cela illustre l'importance d'une prescription systématique en DCI. Compte tenu de la gravité potentielle des toxidermies (SJS-NET et DRESS notamment), une prévention des erreurs de délivrance par réduction – disparition des homonymies médicamenteuses devrait être réalisée et être le point de départ d'une démarche touchant l'ensemble des spécialités médicales.