Therapie bei Tumorschmerz: Vergleich der S3-Leitlinie der AWMF zur Palliativmedizin und der WHO-Leitlinie

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziel

Die WHO-Empfehlungen zur Tumorschmerztherapie (WHO-LL) basieren auf einem Expertenkonsens von 1996. Das Kapitel „Tumorschmerz" der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung" (P‑LL) orientiert sich an der EAPC-Leitlinie (European Association of Palliative Care) zu Opioiden in der Tumorschmerztherapie von 2012. Sie basiert, wann immer möglich, auf randomisierten kontrollierten Studien (RCT) hoher Qualität.

Methoden

Die WHO- und die P‑LL wurden vergleichend analysiert, zusätzlich erfolgte eine selektive Literaturrecherche zu nach der P‑LL erschienenen Publikationen.

Ergebnisse

Die Schmerzerfassung beruht v. a. auf der Schmerzanamnese, der körperlichen Untersuchung sowie der Intensitätsbeurteilung. Die Einteilung der WHO-LL in schwach wirksame Opioide (Stufe II) und stark wirksame Opioide (Stufe III) orientiert sich in der P‑LL nicht mehr nur an der Substanz, sondern an der Dosis. Als Mittel der ersten Wahl für mittlere bis starke Tumorschmerzen werden Morphin, Oxycodon und Hydromorphon genannt, L‑Methadon hat den Status einer „Kann-Empfehlung". Die Notwendigkeit einer Bedarfsmedikation wird in beiden LL erwähnt. Zu favorisieren sei immer die orale Gabe, laut P‑LL ist die transdermale Applikation „Kann-Empfehlung". Die Empfehlungen zur Nichtopioidanalgetika beschränken sich in der WHO-LL auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei ossären Metastasen mit Beachtung des Ceiling-Effekts. Die P‑LL erwähnt zusätzlich Metamizol bei leichten Schmerzen als Alternative zu NSAR und Paracetamol sowie die Kombination der 3 Nichtopioidanalgetika mit Stufe-III-Opioiden.

Schlussfolgerung

Die neue P‑LL beruht auf einem formalen Entwicklungsprozess, möglichst hochwertiger wissenschaftlicher Evidenz und einem Konsensusprozess. Da nur wenige RCT zur Tumorschmerztherapie bestehen, musste häufig auf Expertenmeinungen zurückgegriffen werden, und der Empfehlungsgrad ist oft niedrig oder offen. Die Unterschiede der LL sind relativ gering, nichtpharmakologische Therapieansätze fehlen in beiden LL.