Reconstruction mammaire autologue microchirurgicale par lambeau libre perforant aux dépens de l’artère epigastrique inférieure profonde (DIEP) : techniques classique et mini-invasive extra-péritonéale par laparoscopie

Publication date: Available online 7 September 2018

Source: Annales de Chirurgie Plastique Esthétique

Author(s): M. Hivelin, L. Lantieri

Résumé

Les lambeaux libres perforants permettent, avec une morbidité réduite, de reconstruire les seins avec les tissus cutanés et adipeux qui le composent, en dehors de la glande mammaire. Autologues, ces reconstructions évitent les risques d'infections sur matériels, de contractures capsulaires et de changements associés aux implants. Le lambeau libre DIEP décrit en 1994 et réduisant la morbidité sur les muscles droits des TRAM, n'utilise que la peau de la partie sous-ombilicale de l'abdomen et les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds qui l'alimentent. Le prélèvement des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds à leur origine nécessite au niveau des muscles droits l'ouverture de leur aponévrose sur 8 à 10 cm et leur éversion par traction, à risques de lésions de leurs nerfs moteurs et faiblesses pariétales. Nous avons développé depuis 2014 un prélèvement du DIEP mini-invasif laparoscopique rétromusculaire prépéritonéal qui permet de réduire l'ouverture de l'aponévrose des muscles droits de 70 % et évite les tractions sur leurs nerfs moteurs. Nous présentons ici la technique de prélèvement classique du lambeau DIEP puis les points spécifiques à la technique laparoscopique. Les reconstructions par DIEP requièrent une laxité abdominale suffisante pour transposer l'ombilic et sont indiqués chez toutes les patientes nécessitant un apport cutané, en particulier en reconstruction mammaire secondaire. Le volume autologue apporté par le DIEP, pérenne, suit les variations pondérales des patientes et permet une meilleure qualité de vie à long terme. La dissection laparoscopique mini-invasive du diep réduit encore la morbidité et probablement les risques à la paroi abdominale à long terme.

Summary

Perforator free flaps allow breast reconstructions « like with like » with skin and fat, excluding mammary gland, with a low morbidity. Those autologous reconstructions prevent material associated infections, capsular contracture and implant replacements, associated to breast reconstructions including implants. DIEP flap was described in 1994 to reduce the morbidity faced with TRAM flaps harvest. It only includes sub-umbilical skin and deep epigastric vessels. Deep inferior epigastric vessels harvest requires rectus abdominis muscle sheet opening and traction on rectus muscles, both associated with increased risks of abdominal bulges. Since 2014, we developed a minimally invasive DIEP harvest by totally extra-peritoneal laparoscopic dissection of epigastric vessels with a 70% reduction of aponeurosis opening and avoiding traction on rectus' motor nerves. We report both classic and minimally invasive DIEP harvest techniques. Bresat reconstructions by DIEP require that the ombilicus can be transposed and are indicated for all patients with need for skin inset, particularly secondary breast reconstructions. The reconstructed breast as a volume that follows patients weight variations and allows for improved quality of life on a long term. Its minimally invasive totally extra peritoneal harvest by laparoscopy, with or without robotic assistance, offers a reduced morbidity and might allows for reduced risks of abdominal wall weakness on a long-term.