Lésions auto-provoquées dans un contexte d’hidradénite suppurée : un cas de pathomimicrie

Publication date: Available online 22 October 2018

Source: Annales de Dermatologie et de Vénéréologie

Author(s): A. Marzouki-Zerouali, A. Schoeffler, A.-L. Liegeon, P. Le Vaou, F. Truchetet

Résumé

Introduction

Les troubles factices constituent un domaine complexe de la pathologie. Si le diagnostic est souvent évoqué, il est difficile à poser et la thérapeutique est délicate. La pathomimie cutanée est une expression somatique cutanée d'un désordre psychiatrique souvent grave, provoquée dans un état de conscience claire par le malade lui-même sur son revêtement cutanéomuqueux mais dont la motivation est inconsciente, sans recherche de bénéfices secondaires ; elle se distingue donc de la simulation. Les pathomimicries représentent une entité particulière proche de la pathomimie : il s'agit de l'induction de poussées d'une maladie connue déclenchées par l'exposition volontaire à l'agent responsable. Nous rapportons un cas de pathomimicrie dans un contexte d'hidradénite suppurée.

Observation

Une adolescente ayant pour antécédents principaux une obésité de grade 2 et un épisode d'abcès pubien était vue en consultation pour des lésions axillaires. Elle arrivait dans un état d'incurie, méfiante, agressive et refusait de se déshabiller. Après mise en confiance, l'examen clinique montrait de larges ulcérations à distance des plis sur les zones axillaires, à contours géographiques et à fond propre et bourgeonnant, associées à des lésions typiques d'hidradénite suppurée de grade 2 (Hurley), avec des pertuis purulents et des cicatrices en corde des plis inguinaux. Une hospitalisation était proposée et l'évolution était favorable sous antibiothérapie par doxycycline et soins locaux par pansements alginates et hydrocellulaires. L'avis psychiatrique concluait à une faille narcissique ancienne à type de dysmorphophobie probablement réactionnelle à un harcèlement scolaire récurrent depuis l'enfance. Sous couvert d'une relation de confiance difficilement établie, la patiente reconnaissait la manipulation de ses lésions. Devant les données anamnestiques, cliniques, la négativité du bilan paraclinique, le diagnostic de pathomimicrie était retenu.

Discussion

Plusieurs cas de pathomimicrie de dermatoses (auto-entretien d'un ulcère de cause connue, contact avec un allergène identifié dans l'eczéma ou reprise d'un médicament incriminé dans une toxidermie) ou de maladies systémiques (injections d'insuline chez un patient diabétique) ont été rapportés. Ce cas est le premier décrit, à notre connaissance, de pathomimicrie dans le cadre d'une hidradénite suppurée. Sur le plan thérapeutique, le suivi doit être multidisciplinaire. Il faut éviter l'affrontement avec le patient et ne pas forcer son aveu, ce qui risquerait d'induire une décompensation psychiatrique grave. Une attitude rassurante permet le recours au psychiatre une fois la confiance durablement établie. Le dermatologue a donc une place primordiale dans la prise en charge de ces patients.

Summary

Background

Factitious disorders constitute a complex pathology for the dermatologist. Although a diagnosis is often indicated, it is difficult to confirm and treatment is complicated. Dermatitis artefacta is the somatic expression of an often serious psychiatric disorder consciously created by patients on their own cutaneous-mucosal surfaces but the motivation is unconscious and no secondary benefits are sought (in contrast to simulation). Pathomimicry represent a specific entity: the provocation of outbreaks of a known disease, triggered by voluntary exposure to a causative agent. Herein we report on a case of pathomimicry in a context of hidradenitis suppurativa.

Patients and methods

A teenage girl whose main previous medical history consisted of grade-2 obesity and an episode of pubic abscess was seen at our clinic for axillary lesions. She presented in a state of negligence, was suspicious and aggressive, and refused to undress. After gaining her trust, clinical examination revealed prominent ulcerations (each with a granulated base) at a distance from the folds in the axillary areas, as well as typical hidradenitis lesions of Hurley Grade 2 with purulent openings and rope-like scars from the inguinal folds. Hospitalization was recommended and a positive outcome was achieved under antibiotic therapy with doxycycline, topical alginate and hydrocellular dressings. A psychiatric evaluation concluded that the patient was presenting dysmorphophobic narcissistic weakness, probably in reaction to recurrent harassment at school since childhood. Once she developed trust with us, which was difficult to establish, the patient admitted to having caused the lesions herself. Given the history and clinical data, as well as the negative laboratory tests, a diagnosis of pathomimicry was made.

Discussion

Several cases of dermatological pathomimicry (sustainment by the patient of an ulcer with a known cause, contact with an allergen found in eczema, or renewed use of a medication implicated in toxiderma) or systemic disease (insulin injection in a diabetic patient) have been reported. To the best of our knowledge, this is the first description of pathomimicry associated with hidradenitis suppurativa. Regarding therapy, aftercare should be multidisciplinary. Confessions should not be forced and confrontations, which risk serious psychiatric collapse, should be avoided. A reassuring attitude enables psychiatry to be applied once trust has been sustainably established, hence the crucial role of the dermatologist.